CONTOH FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab :
Hub dgn pasien :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. STATUS
KESEHATAN
a. Status
Kesehatan Saat Ini
Ø Keluhan utama
Status kesehatan adalah status yang sedang
dirasakan oleh klien
Ø Alasan masuk Rumah Sakit dan
perjalanan Penyakit saat ini
Upaya yang dilakukan untuk
mengatasinya :
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Ø Penyakit yang pernah dialami
Riwayat MRS ( ). Riwayat DM ( ), sakit jantung
( ), asma ( ), hipertensi ( )
Ø Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan,
obat dan benda lain ( )
Ø Kebiasaan :
(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain
yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok ( ), minum kopi ( ), minum alkohol ( ).
c. Riwayat
Penyakit Keluarga :
Riwayat DM ( ), hipertensi (
), asma ( ), sakit jantung ( ).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis :
Therapy
:
3.
POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan
dan persepsi terhadap kesehatan
b. Pola
Nutrisi/metabolic
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas
dan latihan
Kemampuan
perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan/minum
|
|||||
Mandi
|
|||||
Toileting
|
|||||
Berpakaian
|
|||||
Mobilisasi di
tempat tidur
|
|||||
Berpindah
|
|||||
Ambulasi ROM
|
0: mandiri, 1:
alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi:
e. Pola tidur dan
istirahat
f. Pola
kognitif-perseptual
g. Pola persepsi
diri/konsep diri
h. Pola seksual
dan reproduksi
i. Pola peran-hubungan
.
j. Pola manajemen koping stress
k. Pola
keyakinan-nilai
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan
umum :
Tingkat kesadaran :
GCS
: verbal : psikomotor : mata:
b. Tanda-tanda vital : Nadi
: x/mnt Temp: 0
C RR : x/mnt TD : /
mmHg
c. Keadaan fisik
(IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi :
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra ( ) dengan nyeri
tekan ( ), krepitasi ( ), nyeri tekan
pada leher ( )
2) Dada
Inspeksi : gerak dada : , retraksi otot bantu nafas ( ), jejas (
)
Palpasi : bentuk
: , benjolan ( ), krepitasi ( ), nyeri tekan ( )
Perkusi : Suara :
Auskultasi : Paru-paru suara nafas vesikuler, ronchi / ,
wheezing /
Jantung
: , murmur ( )
3) Payudara dan ketiak
Bentuk :, jejas ( ), massa/benjolan ( )
4) Abdomen
Distensi ( ), jejas ( ), hepar: ,
bising usus : ,peristaltik
5) Genetalia
Bentuk : , jejas ( ), hematome ( )
6) Integumen
Warna kulit : , kebersihan : , kelainan pada kulit ( ).
7) Ekremitas
Ø Atas
Ø Bawah
8) Pemeriksaan neurologis
Ø Status mental dan emosi
Ø Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d
XII
Ø Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis ( ), refleks
patologis ( ).
5. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
a.
Data
laboratorium yang berhubungan
-
Hasil Lab Darah
Lengkap :
2)
WBC :
3) Hb :
4)
Hct
:
5)
Plt
:
b.
Pemeriksaan
Radiologi
ANALISA DATA
No
|
TGL
|
DATA
|
INTERPRETASI
|
MASALAH
|
1
|
DS :
.
DO :
|
|||
2
|
DS :
DO :
|
|||
3
|
DS :
DO :
|
|||
4
|
DS :
DO:
|
|||
5
|
DS :
DO:
|
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
NO. DX
|
TGL
MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TGL
TERATASI
|
TT
|
1
|
||||
2
|
||||
3
|
||||
4
|
||||
5
|
C. PERENCANAAN
HARI/
TGL
|
NO
DX
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
||
TUJUAN &KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
1
|
||||
2
|
||||
3
|
||||
4
|
||||
D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl
|
Jam
|
No
Dx
|
Tindakan perawatan
|
Respon Klien
|
TT
|
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
NO
|
HARI/
TGL
|
JAM
|
NO
DX
|
EVALUASI
|
TT
|
1
|
S
O
A
P
|
||||
2
|
S
O
A
P
|
||||
3
|
S
O
A
P
|
||||
4
|
S
A
P
O
|
||||
5
|
S
O
A
P
|
